Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас беспокоит.

Симптомы и Характеристика: Где? Какие? С какого времени? Как часто?
Что предпринимали?

Мы с вами свяжемся и дадим свои рекомендации.


Опрос здоровье
Фамилия,Имя, Отчество  *
Страна  *
Город  *
Профессия
Адрес электронной почты  *
Телефон (в международном масштабе)  *
Головные боли (как часто)
Ангины, простуды (как часто)
Зрение
Щитовидная железа
Зубы (кариес) десна (кровоточивость)
Слух
Заболевание бронхов, легких
Сердце (боли, продолжительность)
Давление (какое)
Кровь
Сосуды
Спина, позвоночник
Желудок
Состояние кишечника (стул)
Поджелудочная
Почки (камни, боли)
Печень
Желчный пузырь
Женские/мужские проблемы
Суставы (боли, хруст)
Варикозное расширение вен
Состояние кожи (сухость, др.)
Аллергия, раздражения
Нервная система (раздражение, депрессия...)
Бессоница
Усталость, утомляемость
Ухудшение памяти и внимания
Выпадение волос
Состояние ногтей (ломкость, слоение)
Разное
Ваша оценка здоровья по 10 баллам  *
Использование лекарств  *
Какую проблему считаете основной  *
Какую пищу больше любите
Рост  *
Вес  *
Курение (сколько)  *
Алкоголь (как часто)  *
Занимаетесь ли профилактикой здоровья
Разные вопросы
Дата рождения  *
Дата заполнения  *
* Обязательные поля


назад